Contrassegno
della lista
di candidati
cm 3

	Allegato 1

Dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati
alla carica di Consigliere comunale con lui collegata
Atto principale
(comune con popolazione da 1.001 sino a 15.000 abitanti)
(art. 28 del testo unico 16 maggio 1960, n. 570, articolo 3 della legge 25 marzo 1993, n. 81, e articolo 71 del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267)	
		
PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO
E DI UNA LISTA DI  CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI

I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di ………..……………………….…………., nel numero di .......... (………………..), risultante dalle firme debitamente autenticate, contenute in questo foglio ed in numero ……… (…………………….) atti separati, nonché da numero .… (…….) dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal secondo comma dell’art. 28 del T.U. 16/05/1960, n. 570, e successive modificazioni, DICHIARANO di presentare, per la elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di ………………………..…., che avrà luogo domenica  …………………..………………………………,  candidato alla carica di Sindaco il/la Sig./a 
			
         Nome e  cognome				       luogo di nascita	          data di nascita
Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di numero ….…… candidati alla carica di consigliere comunale nelle persone e nell’ordine seguenti.

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE (*):

Num. d’ord.	NOME e COGNOME	N A S C I T A	
		LUOGO	DATA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				
12				
13				
14				
15				
16				
(*) - almeno 7 e non più di 10, nei comuni con popolazione fino a 3.000 abitanti;
     - almeno 9 e non più di 12 nei comuni con popolazione da 3.001 a 10.000 abitanti
     - almeno 12 e non più di 16, nei comuni con popolazione da 10.001 a 15.000  abitanti 
(Si richiama l’attenzione sulla legge 23 novembre 2012, n. 215, concernente le rappresentanze di genere nella formazione delle liste dei candidati degli organi elettivi degli enti locali).

La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno:

	
Delegano il/la Sig./a ………………………………………………………………………..………………………….. nato/a a ………………………………………………………………….………….., il …………….…………………. e domiciliato/a in ……………………………...………………….., via …………………….………….. n. …………,  recapiti: (telef. cell. – fax – email) …………………………………………………………………………….………… ed il/la Sig./a …………………………………………………………………………………………………………..….. nato/a a ………………………………………………………..………………….., il …………………………………. e domiciliato/a in ………………………………….…………….., via …..…….……………………….. n. …………,  recapiti: (telef. cell. – fax – email) ………………………………………………...……………………………………
i quali possono assistere, su convocazione della Commissione elettorale circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Sindaco ammesso ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale.
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l’elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.
A corredo della presente uniscono: 
a)	numero ……..  (………………………) certificati, dei quali numero ……. (……………)  collettivi, comprovanti la iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)	dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco firmata e autenticata, contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
c)	numero ………………… dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di Consigliere comunale, firmate ed autenticate, contenenti anche le dichiarazione sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
d)	numero ……. certificati, attestanti che il candidato alla carica di Sindaco ed i candidati alla carica di Consigliere comunale sono elettori in un Comune della Repubblica; 
e)	la dichiarazione, sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all'uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio, attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (*); 
f)	il modello di contrassegno della lista, in triplice esemplare;
g)	copia del programma amministrativo da inserire all'Albo pretorio on line.
h)	numero ……. dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà attestanti la cittadinanza e l'indirizzo in Italia e nel Paese di origine, di altrettanti candidati consiglieri comunali, cittadini di un Paese membro dell'Unione Europea;
i)	numero ……. attestazioni, in data non anteriore a tre mesi, rilasciato dall’autorità amministrativa competente dello Stato membro di origine, dal quale risulti che non sono decaduti dal diritto di eleggibilità;
j)	(ove non siano ancora stati iscritti nella lista elettorale aggiunta) numero ……. attestazioni di avvenuta presentazione, nei termini, della domanda di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte da parte di altrettanti candidati consiglieri comunali, cittadini di un Paese membro dell'Unione Europea; 

Per eventuali comunicazioni da parte della (Sotto)Commissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il/la Sig./Sig.ra …………...……………………………………………………………….. dimorante in …………………………………..……………….., Via ………………………………………, n. ………,  recapiti: (telef. cell. – fax – email) ………………………………………………….……………………………………
___________
(*) Solo per i partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle due Camere o nel Parlamento Europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso.
…………………………………………, addì ………………………………
(indicare la data in cui la presente dichiarazione viene presentata alla segreteria del Comune)

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati  che il/i promotore/i della  sottoscrizione è/sono …………………………………………………………
.............................................................................................................................................................. (indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione) con sede in ………................................................................................................................................. 
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono di rilevante interesse pubblico – ai sensi dell’articolo 9, paragrafo 2, lettera g), del citato regolamento (UE) 2016/679, del considerando n. 56 premesso allo stesso atto e dell’articolo 2-sexies, comma 2, lettera f), del d.lgs. 30 giugno 2003, n.196 – e saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16-5-1960, n. 570, e successive modificazioni, e dal decreto legislativo 18.08.2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. 
I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento (UE) n. 2016/679. 

		1 - Nome  e Cognome
	2 - Luogo e data di nascita
	3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma	
1)		1				
	2				
	3				
2)		1				
	2				
	3				
3)		1				
	2				
	3				
4)		1				
	2				
	3				
5)		1				
	2				
	3				
6)		1				
	2				
	3				
7)		1				
	2				
	3				
8)		1				
	2				
	3				
9)		1				
	2				
	3				
10)		1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) n. 2016/679, ai soli fini sopraindicati.
	
		1 - Nome  e Cognome
	2 - Luogo e data di nascita
	3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Firma	
11)		1				
	2				
	3				
12)		1				
	2				
	3				
13)		1				
	2				
	3				
14)		1				
	2				
	3				
15)		1				
	2				
	3				
16)		1				
	2				
	3				
17)		1				
	2				
	3				
18)		1				
	2				
	3				
19)		1				
	2				
	3				
20)		1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) n. 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’art. 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono vere ed autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati  (specificare il numero degli elettori in cifre ed in lettere) n. ……………. (……………………………………), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno oppure mediante conoscenza diretta.

Timbro

…………………………….., addì ……………………	

………………………………………………………..
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione