Allegato n. 4

Dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco per i Comuni con popolazione sino a 15.000 abitanti
(art. 28 del Testo Unico 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni,  articolo 71 del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni,  e articoli 10 e 12 del decreto legislativo 31 dicembre 2012, n. 235)	

Il/la sottoscritto/a  (1)
			
 Nome e Cognome					luogo di nascita			  data di nascita
DICHIARA di accettare la candidatura alla carica di sindaco del Comune di: ………………….……………… 

per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale, che si svolgerà domenica ………………………… la presente candidatura è collegata alla  lista recante il contrassegno:

	

A norma dell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, e per gli effetti previsti dall’articolo 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modificazioni,  il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nelle quali può incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, dichiara di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incandidabilità stabilite dall’articolo 10, comma 1, dello stesso d.lgs.  n. 235 / 2012 .
Il sottoscritto dichiara sia di non aver accettato la candidatura a sindaco in nessun altro Comune, sia di non essere sindaco o consigliere comunale in altro comune salvo il caso di elezioni contestuali.

…………………… addì …………………………
Firma ……………………………………………….. (2)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO

A norma dell’art. 21, comma 2,  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico  che è vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura dal/dalla signor/signora
			
 Nome e Cognome					luogo di nascita			  data di nascita
domiciliato/a in ……………………………………………………………………………………………………………. da me identificato/a con il seguente documento …………………………………………………………. 
…………………………………………………..n. ……………………………………………………………………….
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

……………………..……, addì……………………………
 
…………………....…………………………… (2)
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

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(1)	Per le donne coniugate o vedove può essere aggiunto anche il cognome del marito.
(2)  Vedi art. 14. della  legge  21 marzo 1990, n. 53 “Misure urgenti atte a garantire maggiore efficienza al procedimento elettorale”, e s.m.i.